小区物业2名维修工身亡, 未对汽油泵进行危害辨识 ,北京豪斯凯宾物业管理有限公司“4·17”一般生产安全事故调查报告

   2024-09-24 20
核心提示:2024年4月17日,北京市密云区溪翁庄镇阳光城君山墅6号供水泵房内发生一起中毒和窒息事故,造成物业公司两人死亡。2024年7月23日
2024年4月17日,

北京市密云区溪翁庄镇阳光城君山墅
6号供水泵房内发生一起
中毒和窒息事故,
造成物业公司两人死亡。


2024年7月23日,

该小区物业——

北京豪某物业管理有限公司,

因生产安全事故责任类违法行为

被北京市密云区应急管理局

罚款80万元。


检测鉴定情况:

泵房入口一氧化碳浓度超标;

事故原因及性质:

未对汽油泵进行危害辨识。


这个安全生产事故典型案例

值得所有物业总、项目经理、

物业人认真学习!


图片

北京市密云区应急管理局
发布的事故调查报告
还原了事故情况以及

事件发生的经过

图片

事故基本情况

 事发于北京某小区供水泵房 
(上下滑动查看)
(一)事故单位情况
北京豪某物业管理有限公司(以下简称豪某公司,法定代表人张某龙,注册资本1280万元,住所为北京市密云区密溪路33号院君山官邸1号楼等7幢,统一社会信用代码为(略),公司类型为有限责任公司(法人独资),经营范围:物业管理;餐饮服务;住宿等。

(二)事故现场情况
事故发生地点位于北京市密云区密溪路33号阳光城君山墅3号楼西侧小区围墙以外6号供水泵房(以下简称泵房)内

该泵房用于为豪某公司和北京慧某房地产开发有限公司办公区、生活区提供生活用水。

该泵房设置在地下,东西长19.3米,南北长11米,深5.1米。唯一入口位于泵房东侧顶部的地面上,为边长1.5米的正方形,入口上面设置滑动盖板(向西侧滑开)。

入口安装爬梯通向下方平台(平台距地面约2.8米),平台南、西侧设有1.1米高防护栏,北侧连接金属楼梯至泵房底部。泵房南侧设置一个控制柜和一个电源柜。

泵房西侧设置水箱和供水水泵。泵房北侧地面凹坑内有一台潜水机水泵(电机)。泵房西北角顶部设置一台排风机。

(三)汽油机水泵情况
现场勘验发现,在地面入口放置一台汽油机水泵(以下简称汽油泵),油箱容积为2.6升,水泵自带一根抽水管,长约5.2米。油箱顶部张贴明显安全警示标识,警示内容包括:机器工作时会释放有毒的一氧化碳;不要在室内使用

经调查,豪某公司于2023年5月购买该汽油泵,事发时该汽油泵放置在泵房爬梯平台处,实施救援时从平台处搬出。
事故发生经过

 汽油泵排水产生一氧化碳致两人死亡 

2024年4月17日16时许,豪某公司郭某涛(电工)发现办公楼停水,排查发现泵房内电源柜和控制柜被水箱溢出的水浸泡(水深约1.6米),导致供水水泵停止工作。


16时13分,郭某涛向公共维修专业经理孟某雄汇报停水情况,孟某雄安排郭某涛用潜水泵(电机)排水。郭某涛电话通知郑某星将泵房的电源断开。随后,郭某涛和宋某华(水暖工)使用潜水泵(电机)进行排水作业。泵房断电后,排风机停止工作。


17时10分左右,由于排水速度较慢,孟某雄指示再增加一台汽油泵进行排水。郭某涛、李某国、陈某敏3人将库房内汽油泵(油箱加满汽油)和一个汽油桶(装约9升汽油)运至泵房入口处作业,因抽水管较短,无法在入口周边地面上完成抽水作业,郭某涛和李某国两人便将汽油泵搬至爬梯平台处进行排水作业。


18时10分许,孟某雄和宋某华到排水现场巡视,发现汽油机已经停止作业(油料耗尽)。宋某华到爬梯平台处给汽油泵加满油后,再次启动汽油泵进行排水作业。

随后,孟某雄下班回家,宋某华、李某国离开排水现场回到办公区用餐(两人均为夜班工作人员)。用餐后,宋某华和李某国进行巡视和入户维修作业。


20时51分至21时11分,孟某雄先后给宋某华、李某国打了多次电话询问排水情况,均未接通。


21时12分,孟某雄电话通知陈某敏到排水现场找人。


21时50分左右,陈某敏发现宋某华和李某国两人漂在泵房积水水面上,其立即给孟某雄和驻场经理王某滨打电话上报情况。王某滨接报后,立即拨打120急救电话、110公安报警电话,陈某敏拨打119火警电话。


事故抢险救援情况
 经120确认二人无生命体征 

22时01分,密云区溪翁庄镇消防救援站接警。
22时12分,消防救援车辆和人员到达现场,发现6号供水泵房内有两名被困人员,均面部朝下,漂浮在积水水面上(事后确认死者为宋某华和李某国)。
22时20分至22时58分,两名被困人员被救出,经120确认无生命体征。

死者情况

 一人中毒后溺死、一人中毒死亡 

1.宋某华,男,58岁,密云区西田各庄镇人,系豪某物业公司水暖工。经北京市密云区公安司法鉴定中心鉴定,符合一氧化碳中毒后溺死(鉴定书编号:MY2024BL0053)。 
2.李某国,男,41岁,密云区河南寨镇人,系豪某物业公司电工。经北京市密云区公安司法鉴定中心鉴定,符合一氧化碳中毒死亡(鉴定书编号:MY2024BL0052)。
检测鉴定情况

 事发泵房入口一氧化碳浓度超标 

4月18日,北京市科学技术研究院分析测试研究所(北京市理化分析测试中心)对事发泵房内气体取样并进行检测鉴定
经检测,泵房入口处氧含量为21.4%,一氧化碳含量为44mg/m³,二氧化碳含量为0.1%,VOCs(挥发性有机化合物)含量为4mg/m³,未检出可燃性气体、硫化氢、氨等;爬梯平台处氧含量为21.1%,一氧化碳含量大于572mg/m³,VOCs含量为14mg/m³,未检出可燃性气体、硫化氢、氨等。
距泵房底部1.2m处氧含量为21.2%,一氧化碳含量为710mg/m³,二氧化碳含量为0.22%,二氧化硫含量为18mg/m³,光气含量为0.08mg/m³,VOCs含量为15mg/m³,未检出可燃性气体、硫化氢、氨等。 
工作场所有害因素职业接触限值(gbz2-2002)规定,作业场所短时间接触容许一氧化碳浓度最高值为30mg/m³。
也就是说:事发泵房入口处一氧化碳含量比最高标准还要高出14mg/m³。

事故原因及性质

 未对汽油泵进行危害辨识 

事故调查组依法调取事故相关书证及物证,对事故现场进行多次勘查,并对事故相关人员进行调查询问,查明了事故原因,认定了事故性质。


公安机关结合现场勘查、尸检情况、调查讯问和技术鉴定等情况,排除人为故意刑事案件嫌疑。


直接原因

事故调查组通过现场勘验、调查询问、检测鉴定、现场实验等情况分析,认定本起事故直接原因如下:

1.在6号供水泵房排风设备未开启且无新风供给的工况下,泵房爬梯平台处汽油机水泵持续工作,产生大量一氧化碳在泵房内集聚。

2.作业人员安全意识不强,对汽油机水泵在相对密闭的空间内工作产生大量一氧化碳集聚缺乏认识,未采取任何措施,盲目进入泵房内作业。


间接原因 

事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅资料,认定本起事故间接原因如下:

1.豪某公司未对汽油泵进行危害辨识,未制定汽油泵安全操作规程。

2.豪某公司未组织开展汽油泵使用相关安全教育培训,未保证从业人员具备汽油泵使用的安全生产知识。

3.豪某公司主要负责人及现场管理人员未及时发现并消除汽油泵作业过程中存在的事故隐患和人员的违章作业行为。


事故的性质

鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故

责任分析及处理建议

 给予豪某物业公司80万元行政处罚 

(一)建议追究刑事责任的人员


1.宋某华安全意识不强,对汽油泵在相对密闭的空间内工作产生大量一氧化碳集聚缺乏认识,未采取任何措施,盲目进入泵房内作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究。


2.李某国安全意识不强,对汽油泵在相对密闭的空间内工作产生大量一氧化碳集聚缺乏认识,未采取任何措施,盲目进入泵房内作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究。


3.豪某公司公共维修专业经理孟某雄安全意识不强,安排人员使用汽油泵进行排水作业时,未对作业环境存在的危险因素进行有效辨识,未及时消除汽油泵在相对密闭的空间内工作产生大量一氧化碳集聚的事故隐患,对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议追究其刑事责任。


(二)建议给予行政处罚(处理)的人员和单位


1.豪某公司兼职安全员王某伟,未履行安全生产管理职责,未及时发现并消除汽油泵使用过程中存在的事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议公司撤销其职务


2.豪某公司驻场经理马某伟,未切实履行安全生产管理职责,未参与拟定汽油泵安全操作规程,未认真审核安全生产检查记录,对事故发生负有管理责任,建议公司撤销其职务


3.豪某公司驻场经理王某滨,未切实履行安全生产管理职责,检查本单位安全生产状况不到位,未认真排查本单位生产安全事故隐患,未及时发现并消除汽油泵使用过程中存在的事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议公司撤销其职务


4.北京某科物业服务有限公司北京第六分公司(系豪某公司上级管理单位)项目总监杨某军,作为阳光城君山墅项目运营负责人,未切实履行自身安全生产职责,督促、检查豪某公司安全生产工作不到位,未及时消除豪斯公司在物业管理过程中存在的生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议根据公司规章制度对其进行处理


5.豪某公司总经理张某龙未切实履行安全生产管理职责,未组织制定汽油泵安全操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除汽油泵使用过程中存在的事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)、(五)项的规定,对事故发生负有领导责任。


依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定, 建议由区应急管理部门给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚


6.豪某公司未对汽油泵进行危害辨识;未组织开展汽油泵使用相关安全教育培训,未保证从业人员具备汽油泵使用的安全生产知识;未教育督促从业人员严格执行本单位的生产安全隐患排查和治理制度


上述行为违反了《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十九条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定,对事故发生负有责任,依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定,建议由区应急管理部门给予该单位罚款80万元的行政处罚



 
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